拉萨市持续推进医保支付方式改革取得实效
DIP改革被国家医保局收录为典型案例

拉萨市自2021年获批全国区域点数法总额预算和按病种分值付费首批试点城市以来，坚持以支付方式改革作为医改杠杆，有效控制了参保患者医疗费用的增长，规范了医疗机构的诊疗行为，实现了医保基金高效使用。截至2023年，上传结算清单成功入组18852个病例，统筹基金支出15164.11万元，与同时段按项目付费对比，减少支出710.38万元，参保人员自付比例下降5.51％，平均住院日下降0.55％，次均住院费用下降2.14％，拉萨市DIP改革被国家医保局收录为典型案例。

推动实现四个全面覆盖

一是推动统筹地区全面覆盖。成立DIP改革试点工作领导小组，设置组织协调组、政策保障组、医学专家组、实施推进组、信息技术组，按照“应纳尽纳、全面铺开”的工作思路，选定覆盖8县（区）的21家医疗机构推行DIP改革、覆盖率达到100％。二是推动医疗机构全面覆盖。统筹地区启动DIP付费改革工作后，分前期准备、夯实基础、实现付费三个阶段推进DIP在定点医疗机构落地，符合条件的开展住院服务的医疗机构实现全面覆盖。三是推动病种全面覆盖。以国家DIP技术规范为框架，在国家1.0目录范围内，最终形成2027个病种，其中，核心病种1298个、基层病种22个、综合病种385个、新增病种322个。同时，参照部分省市推出的中医药优势病种目录，组织专家团队研究藏医药的规范目录。四是推动基金监管全面覆盖。推进全区医保基金信用评价体系建设试点城市建设工作，建立医保基金监管信用评价管理“1＋8”制度体系，形成1个信用管理办法和8个信用主体实施细则，构建信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复全链条闭环式、分级分类监管体系，基金总额预算覆盖率达到70％以上。

建立完善四项工作机制

一是完善核心要素管理机制。突出病组（病种）、权重（分值）和系数3个核心要素，建立管理、动态调整机制，持续完善各项技术标准和流程规范。加强病组（病种）管理，探索将日间手术、日间病房、按床日付费纳入结算范围，筛选22种适合在二级及以下医疗机构诊治的病种作为基层病种，赋予统一标准分值，实现在不同级别的医疗机构之间“同病同价”。加强权重（分值）管理，以参与DIP改革的定点医疗机构全部病例历史平均住院费用为基准，设定基本分值100分，病种基础分值以某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比例关系确定。加强医疗机构系数管理，综合考虑医疗功能定位、医疗技术水平、重点专科特色、人力资源成本等因素，精准设定基本等级系数、加成系数。二是建立绩效管理与运行监测机制。制定出台《拉萨市基本医疗保险区域点数法总额预算和病种分值付费（DIP）监管考核办法（试行）》，监管考核基于大数据分析为主，结合资料分析、查阅、符合、随访等过程评价，采取日常稽核、日常考核与定期考核相结合的方式，重点监管医保结算清单的合规性及编码套高、低标入院、二次入院、超长住院等违规行为。建立考核结果与质量保障金返还、病种分值年度清算挂钩机制，利用考核评价成果建立激励约束机制，发挥医保支付“牛鼻子”作用。三是形成多方评价与争议处理机制。建立医保经办机构与定点医疗机构集体协商谈判机制，组织专家或委托第三方机构，围绕DIP执行过程中的异议与问题、本年度DIP预算总额、DIP分组目录增减及分值设置等开展工作，接受定点医疗机构的质询，采取“提出申诉、受理申诉、组织专家评判、处理意见反馈、争议结案归档”流程，公平公正、客观合理、多方参与、及时处理解决医疗结构提出的争议问题。建立特例单议流程，完善单议病例范围、评审流程、评审规则、结算清算等制度。四是建立改革协同推进机制。成立总额预算工作专项小组，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑经济增长、人口分布流动、疾病谱变化等因素，确定年度基金支出水平，制定总额预算方案。把县域内紧密型医共体作为一个整体打包付费，与所有参加DIP试点改革的医疗机构在一个大平台上共同竞争，不再与各村卫生室、乡镇卫生院直接结算。建立区域调剂金机制，从年度医保基金总额预算中提取8％作为区域调剂金，用于异地就医、风险调剂金、大病保险保费等。

加强四项基础工作

一是加强专业能力建设。借助江苏医保系统援藏力量，对拉萨市人民医院、西藏阜康医院等医疗机构多次开展点对点、一对一的培训指导，并将改革工作情况及时与医院共享，拉近了医保部门和医院之间的距离，有效促进了拉萨医疗资源和管理上的优化。二是加强信息系统建设。升级改造HIS系统，协调对接医保核心业务系统、DIP付费系统、智能审核系统第三方公司，优化调整审核周期和审核流程，做到了医院随时上传、数据随时审核、结果随时反馈，有效提高结算清单质量。明确不同支付项目的结算顺序，实现系统优先结算DIP付费，再按项目结算兜底，确保每一笔费用都对应一种付费方式。三是加强标准规范建设。指导督促医保经办结构完善技术标准和经办流程规范。强化协议管理，明确付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，重点关注定点医疗机构在付费中发生的违约行为并提出具体处理办法。四是加强示范点建设。参加全国医保经办系统结算清算培训交流会并作交流发言，得到国家医保局“向高水平冲刺，树立西部代表”“为高原医保经办工作点赞”的高度评价。撰写全国DIP医保经办操作指南中的“DIP区域总额预算管理、医药改革政策协同”两个章节、配合撰写“组织建设与职责划分、数据采集与信息支撑”两个章节。

推动医疗机构一体化改革

一是推动编码贯标到位。严格按照医保15项编码贯标，将定点医院疾病诊断码和手术码使用的ICD－10标准码与ICD临床版2.0做匹配，流程化、标准化落实医保结算清单。二是推动信息传输到位。组织人员力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并实时监管。三是推动病案质控到位。实现医保结算清单前置质控审核，对国家DIP基础版的质控规则进行优化升级，引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。定期组织开展病案质量专项督查，组织专家对病案质控进行培训，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。四是推动医院运营管理机制转变到位。发挥DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，促进医疗机构内部加强对结算清单、病案首页法人填写及上传管理，各医疗机构病例平均入组率已稳定在90％以上，促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

（据市委全面深化改革委员会）