作者：孙开远
来源：西藏日报
四措并举：筑牢改革根基
改革之初，山南市便将DIP支付方式改革作为“一把手”工程推进。由市政府分管副市长牵头成立改革工作领导小组，整合医保、财政、卫健等多部门力量，先后出台《山南市开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作方案》等系列政策文件，细化总额预算、病种分组等关键环节要求。通过挂图作战、倒排工期，召开20余次专题会议破解改革难题，为改革筑牢组织根基。
数据质量是DIP改革的“生命线”。针对部分医疗机构信息化水平低、病案填写不规范等问题，山南市医保局组建专业团队，在试点启动后两个月内完成全市31家定点医疗机构“一对一”指导。某县人民医院曾因病案首页填写错误率高，导致数据上传频频受阻。工作组驻点一周，从疾病分类编码到系统接口调试全程帮扶，最终帮助该院实现数据合格率从60％提升至98％。截至目前，全市累计采集7.76万条历史病案数据，建成包含1788组病种的本地化DIP2.0目录库，其中地方核心病种466组，充分贴合高原地区疾病特点，为全区病种目录库完善贡献“山南智慧”。
面对专业人才短缺瓶颈，山南市创新“请进来＋走出去”培养模式。邀请国家及内地专家开展10余场专题培训，内容涵盖病案编码、成本核算等核心领域；组织医保干部和医院负责人分批赴四川、湖南等改革先行地区考察学习。“四川的临床路径管理经验让我们深受启发。”山南市医保局待遇保障科科长董燕表示，借鉴内地经验后，山南市迅速建立医保专家库，吸纳临床、信息等领域专家参与病种分值调整、特殊病例评议等工作，推动改革决策更加科学。
为凝聚改革合力，山南市构建多方协同治理机制。定期召开医保与医疗机构协商会，就预算分配、考核指标等核心问题达成共识；组建数据工作组，通过线上线下发布会向医院“亮家底”。2024年，针对39份复杂危重病例，专家库启动特例单议程序，涉及39.92万元基金支付全部精准落地，既保障患者得到充分治疗，又免除医疗机构后顾之忧。
三项突破：打造管理标杆
在改革进程中，山南市以技术创新为抓手，打造精细化管理新模式。2023年，山南市在全区率先实现DIP全流程信息化清算，打通从数据上传、病种分组到专家评审的全链条线上通道。“以前手工清算需要20多人加班半个月，现在系统自动核算，3天就能完成。”山南市医保中心经办人员次仁拉姆说。2025年4月，山南市再次领跑全区，完成上年度DIP清算工作，20家医疗机构清算资金拨付率达100％，结算效率较传统模式提升80％以上。
科学的预算测算为基金安全保驾护航。山南市创新采用“三年移动加权平均法＋多因素综合考量”模型，不仅参考历史基金支出数据，还将人口老龄化、医疗技术价格调整等因素纳入测算。以2024年为例，考虑到山南市城镇化进程加快带来的参保结构变化，该市动态调整预算分配方案，使职工医保、居民医保基金结余留用比例更趋合理，全年基金运行稳健，住院次均费用较上年下降7％以上。
三方共赢：彰显民生温度
改革成效最终体现在群众获得感上。2025年数据显示，山南市城镇职工住院次均个人自费金额降至214.04元，同比下降35.15％；城乡居民住院次均自费金额254.27元，同比下降19.74％。在市人民医院，患者平均住院天数从改革前的7.91天缩短至7.82天，诊疗流程不断优化。“现在检查、用药都有明确标准，既放心又省钱。”住院患者家属次仁卓玛说。
医疗机构也在改革中实现转型发展。健民医院通过加强成本核算和临床路径管理，2024年药品耗材占比同比下降5个百分点，病案质量合格率提升至95％。“DIP付费倒逼我们从规模扩张转向内涵建设。”该院院长表示，医院已组建专门病案管理团队，诊疗行为更加规范。
如今，山南市DIP改革已从政策全覆盖迈向高质量运行新阶段。山南市医保部门负责人表示，下一步将深化“三医”联动改革，持续优化支付政策，努力打造可复制、可推广的高原医保改革样板，让各族群众享受更优质、更经济的医疗保障服务。
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